MODELE DE LETTRE


Demande d'attestation d'exposition à l'employeur et au médecin du travail

(pour bénéficier du suivi médical post-professionnel)


Nom - Prénom
Date de naissance
Adresse

 

 

Monsieur (ou Madame) le chef d'établissement
Nom de la société
Adresse de la société

 
Copie :
Médecin du travail

 

Envoi en recommandé avec accusé de réception

 
Objet : Demande d'attestation d'exposition (produits cancérogènes) ouvrant droit à un suivi post-professionnel

 

   Lieu, date
Monsieur (Madame),

 

 

J'ai travaillé dans l'établissement de [Nom de l'établissement] de [date) à [date]

J'y ai été exposé à l'inhalation de poussières d'amiante.

[préciser les circonstances d'exposition]

Je vous demande donc, conformément aux décrets n93-644 du 26 mars 1993 et du 7 février 1996, ainsi qu'aux arrêtés du 28 février 1995, du 6 décembre 1996 et du 13 décembre 1996 de bien vouloir me délivrer une attestation d'exposition, afin que je puisse bénéficier d'un suivi médical post-professionnel.

En vous remerciant par avance, je vous prie de recevoir mes salutations distinguées

 
 

Nom, Prénom
signature

 

ATTENTION ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE.
AVANT D'ENVOYER UN TEL COURRIER, IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE VICTIMES.