Demande de suivi post-professionnel au médecin conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie

Nom, prénom
Adresse

N° de Sécurité Sociale

A Monsieur le Médecin conseil de la
Caisse Primaire d'Assurance Maladie
Adresse de la Caisse

Envoi en recommandé avec accusé de réception

Objet : Demande de suivi post-professionnel

Lieu, date

Monsieur,.

Je soussigné(e) .............................................. né(e) le ....................à................................... demeurant à .................................................. demande à bénéficier des dispositions de l'arrêté du 28 février 1995 concernant le suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents cancérogènes, et notamment la prise en charge des frais médicaux, telle qu’elle est prévue.

Pourriez-vous me faire parvenir les formulaires permettant cette prise en charge ?

Numéro de Sécurité Sociale:...............................................................

A la retraite (ou en cessation d'activité) depuis le..........................….....

Exposé (e) à : ....................................................................................

Début de l'exposition : …………………………

Fin de l'exposition : ........................................

Entreprise(s) où a eu lieu l'exposition :…………………………...............

Avec mes remerciements,

Nom, Prénom
signature

ATTENTION ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE.
AVANT D'ENVOYER UN TEL COURRIER, IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE VICTIMES.