| Nom - Prénom Adresse |
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| Adresse du service hospitalier | |
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Envoi en recommandé avec accusé de réception |
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| N° d'assuré social : | |
| Objet : Communication du dossier médical |
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| Lieu, date | |
| Madame, Monsieur, |
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Je soussigné,[ *** Nom, Prénom *** ], demeurant [ *** adresse *** ],
Conformément aux dispositions des lois du 17 juillet 1978, et 31 juillet 1991 et des décrets des 7 mars 1974, 11 juillet 1979 et 31 mars 1992,
désigne le docteur [ *** Nom, Prénom *** ] demeurant [ *** adresse *** ],
Aux fins que lui soit adressé dans les plus brefs délais copie des éléments du dossier médical de [ *** Nom, Prénom *** ]
Veuillez agréer, [ *** Madame, Monsieur *** ], l'expression de mes salutations distinguées. |
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Date |
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Nom, Prénom |
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| Signature (précédée de la mention : "lu et approuvé") | |
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ATTENTION
! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE
A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE. |