Nom - Prénom Adresse |
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N° de sécurité sociale | |
à la CPAM ayant notifié le refus (voir adresse sur la lettre) |
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Envoi en recommandé avec accusé de réception |
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N° d'assuré social : | |
Référence : | |
Objet : refus de prendre en compte une maladie professionnelle |
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Lieu, date |
Madame, Monsieur, |
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Je soussigné [***] , né le [***] et demeurant à [***] , conteste la décision notifiée par votre lettre du [***] , refusant de prendre en compte ma maladie comme une maladie professionnelle. Je vous prie de trouver ci-joint [*** (1) *** ] attestant que j'ai bien été exposé à l'amiante dans le cadre de mon activité professionnelle.] Je vous serais reconnaissant de bien vouloir porter ma contestation devant la Commission de Recours Amiable compétente. Par référence à l'article R 441-13 du Code de la Sécurité Sociale, je vous serais reconnaissant de me communiquer l'ensemble du dossier relatif à ma déclaration de maladie professionnelle, afin que je puisse présenter ma défense. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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Nom, Prénom signature |
(1) Témoignages, documents techniques, PV de CHSCT, etc.
ATTENTION
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