| Nom - Prénom Adresse |
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| N° de sécurité sociale | |
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à la CPAM ayant notifié le refus (voir adresse sur la lettre) |
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Envoi en recommandé avec accusé de réception |
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| N° d'assuré social : | |
| Référence : | |
| Objet : refus de prendre en compte une maladie professionnelle |
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Lieu, date |
| Madame, Monsieur, |
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Je soussigné [***] , né le [***] et demeurant à [***] , conteste la décision notifiée par votre lettre du [***] , refusant de prendre en compte ma maladie comme une maladie professionnelle. Je vous prie de trouver ci-joint [*** des documents *** ] attestant que ma maladie entre bien dans le cadre du tableau de maladie professionnelle N° [ ***30 ou 30 bis ***] Je vous serais reconnaissant de bien vouloir faire procéder à une expertise médicale (1). Par référence à l'article R 441-13 du Code de la Sécurité Sociale, je vous serais reconnaissant de me communiquer l'ensemble du dossier relatif à ma déclaration de maladie professionnelle, afin que je puisse présenter ma défense. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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Nom, Prénom signature |
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(1) La Caisse devra faire appel à un expert, désigné d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la Sécurité Sociale. La victime a intérêt à être assistée par son médecin traitant lors de l'expertise.
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ATTENTION
! |