Contestation devant la Commission de recours amiable

Nom - Prénom Adresse
	Secrétariat de la Commission de Recours Amiable de la CPAM de [ * ]** (adresse)


Envoi en recommandé avec accusé de réception
N° d'assuré social :
Référence du dossier de maladie professionnelle :
Objet : Contestation
	Lieu, date
Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je conteste la notification du ,[* date * ] par laquelle la Caisse primaire d'Assurance Maladie a [ * contenu de la décision de la Caisse * ]. En effet [ * motifs de la contestation * ]. Je vous prie de porter ma contestation devant la Commission de Recours Amiable. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

	Nom, Prénom signature

ATTENTION ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE.

AVANT D'ENVOYER UN TEL COURRIER, IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE VICTIMES.