| Nom - Prénom Adresse |
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| N° de sécurité sociale | |
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à la CPAM ayant notifié le refus (voir adresse sur la lettre) |
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Envoi en recommandé avec accusé de réception |
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| N° d'assuré social : | |
| Référence : | |
| Objet : refus de prendre en compte une maladie professionnelle |
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Lieu, date |
| Madame, Monsieur, |
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Je soussigné [***] , né le [***] et demeurant à [***] , conteste la décision notifiée par votre lettre du [***] , refusant de prendre en compte ma maladie comme une maladie professionnelle. Je vous prie de trouver ci-joint [*** (1) *** attestant que j'ai bien été exposé à l'amiante dans le cadre de mon activité professionnelle.] [*** (2) *** attestant que ma maladie entre bien dans le cadre des tableaux de maladie professionne N° ***] Je vous serais reconnaissant de bien vouloir porter ma contestation devant la Commission de Recours Amiable compétente. Par référence à l'article R 441-13 du Code de la Sécurité Sociale, je vous serais reconnaissant de me communiquer l'ensemble du dossier relatif à ma déclaration de maladie professionnelle, afin que je puisse présenter ma défense. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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Nom, Prénom signature |
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(1) Si la contestation de la caisse porte sur la réalité de l'exposition professionnelle, joindre tout document (témoignage, document technique, PV de CHSCT) susceptible de prouver cette exposition.
(2) Si la contestation de la caisse porte sur les critères de reconnaissance de la maladie professionnelle, joindre tout document susceptible de démontrer que la maladie entre dans le cadre du tableau N°30 ou 30 bis de maladie professionnelle.
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ATTENTION ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE. AVANT D'ENVOYER UN TEL COURRIER, IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE VICTIMES. |