Lettre type N° 2

demande de rente de conjoint survivant

(aucune déclaration en maladie professionnelle n'ayant été faite du vivant de la victime)
Nom, Prénom
Adresse
 

A la CPAM de [ *** ]
Adresse

 

Objet :
Déclaration de maladie professionnelle
Demande de rente de conjoint survivant

Envoi en recommandé avec accusé de réception

 

Date

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article 40 de la loi du 23 décembre 1998 concernant la réouverture des dossiers amiante, je déclare la maladie professionnelle dont est décédé mon mari le [Date], par référence au tableau [*** ] de maladie professionnelle, et demande à bénéficier de la rente de conjoint survivant.

Vous trouverez ci-joint :

- un certificat médical initial établi par le docteur [ *** ] établissant qu'il y a un lien possible entre la maladie [ préciser ] de mon mari et les expositions à l'amiante dans le cadre de son activité professionnelle

- un certificat de décès établi par le docteur [***], attestant que le décès est imputable à cette maladie [préciser].

Vous trouverez également des documents attestant que dans son activité professionnelle il avait été exposé à l'amiante [témoignages, documents techniques, PV de CHSCT, etc.]

Dans l’attente d’une réponse de votre part, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

 

Nom, Prénom
Signature

 

Cette lettre concerne les personnes dont le conjoint n'a pas été reconnu en maladie professionnelle de son vivant.
Pour bénéficier de la rente de conjoint survivant elles doivent démontrer :

  1. que la maladie avait une origine professionnelle
  2. que le décès est bien dû à cette maladie.

D'où l'importance du certificat de décès et de tout autre document pouvant aider à cette démonstration.

ATTENTION ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE, QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE SITUATION CONCRETE. AVANT D'ENVOYER CE COURRIER, IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION LOCALE DE VICTIMES.