Circulaire CNAM no 46/2003 du 2 avril 2003
Objet : Indemnisation des victimes d'AT-MP et de leurs ayant droit
(non publiée au JO)
à Mesdames et Messieurs les Directeurs - Médecins Conseils
Pour mise en oeuvre immédiate
Résumé :
. Une des conditions d'attribution de la majoration tierce personne en AT-MP a changé : la majoration peut être attribuée en cas d'IP à partir de 80 % (au lieu de 100 %).
. Les rentes d'ayants droit sont revalorisées. Elles sont payées désormais jusqu'aux 20 ans des enfants.
. Diverses précisions sont apportées sur l'application de la réglementation en faveur des ayants-droit.
Mots clés :
Majoration tierce personne - rentes - ayants-droit - limite âge.
Affaire suivie par :
DRP - Chantal Halimi : tél : 01 45 38 60 16
DSM - Odile Regnier : tél : 01 42 79 33 27
La loi no 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 (articles 52 et 52) a engagé le processus d'une amélioration de l'indemnisation permanente des victimes d'accidents du travail et de leurs ayants droit. (cf. annexe no 1).
Le décret d'application no 2002-1555 du 24 décembre 2002 a été publié au Journal officiel en date du 29 décembre 2002 (annexe no 2).
Ce décret modifie les articles R. 434-3, R. 434-11, R. 434-16 du Code de la sécurité sociale.
La présente circulaire a pour objet de préciser les modifications intervenues dans les textes ainsi que la date d'effet du nouveau dispositif concernant :
- l'attribution de la majoration tierce personne (I)
- les rentes d'ayants droit (II)
Elle traite également de diverses questions ayant fait l'objet de demandes de précisions de la part des caisses primaires (III).
I - La majoration tierce personne
Dans certains cas graves d'incapacité permanente obligeant la victime, pour effectuer les actes ordinaires de la vie, à avoir recours à l'assistance d'une tierce personne, le montant de la rente est majoré de 40 %.
1.1 - Les conditions d'attribution de la majoration tierce personne (MTP) .
L'ancienne rédaction de l'article L. 434-2 précisait que « dans les cas où l'incapacité permanente est totale et oblige la victime, pour effectuer les actes ordinaires de la vie à avoir recours à l'assistance d'une tierce personne, le montant de la rente est majoré »...
La loi prévoyait une double condition relative à l'attribution de la majoration de rente :
· un état d'incapacité permanente totale
· l'obligation de recourir à la tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante.
L'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a modifié le 3ème alinéa de l'article L. 434-2 du Code de la sécurité sociale, modifiant ainsi la première condition précitée et ce faisant élargissant le champ des bénéficiaires potentiels de la majoration tierce personne.
L'article L. 434-2 du Code de la sécurité sociale dans sa nouvelle rédaction stipule que « dans les cas où l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, le montant de la rente est majoré ».
Le mot « totale » ayant été remplacé par « taux minimum » dans cet article de loi, il convenait désormais de préciser par décret quel était ce taux.
· Le taux minimum visé à l'article L. 434-2 est fixé à 80 %
Le décret no 2002-1555 du 24 décembre 2002 (article 1) modifie la rédaction de l'article R. 434-3 du Code de la sécurité sociale et apporte la précision relative au taux.
« Le taux d'incapacité prévu au troisième alinéa de l'article L. 434-2 est fixé à 80 % ». La majoration mentionnée à ce même article est fixée à 40 % de la rente.
Seul le taux d'incapacité permanente ouvrant droit au bénéfice de la majoration tierce personne est modifié. L'exigence d'une incapacité permanente totale correspondant à un taux de 100 % se réduit à une exigence d'un taux d'incapacité permanente minimum de 80 %.
Aucun changement n'est à signaler sur le montant de la majoration de rente qui reste fixé à 40 %.
L'attribution de la majoration tierce personne incombant au médecin conseil, il convient de rappeler le rôle de celui-ci en la matière.
· Le rôle du médecin conseil
L'incapacité permanente imputable à l'accident de travail (ou la maladie professionnelle) doit être d'au moins 80 % et obliger la victime, pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante, à avoir recours à l'assistance d'une tierce personne.
L'attribution de la majoration tierce personne nécessite l'appréciation au cas par cas de la situation individuelle de la victime. Pour ce faire, le médecin conseil appréhende la situation réelle de l'assuré dans son cadre de vie, notamment en privilégiant l'examen à domicile, en s'aidant de la grille d'appréciation des conditions d'octroi de la majoration pour tierce personne (guide de bonne pratique en EMS juin 1994 p. 58) et, le cas échéant, en recourant à une enquête sociale.
Pour prendre sa décision, il doit tenir compte, parmi les actes ordinaires de la vie courante qui ne peuvent être accomplis sans l'aide d'un tiers, de ceux qui sont essentiels pour la personne concernée. Il s'agit donc bien d'une appréciation des actes ordinaires de la vie courante du cas d'espèce (in concreto) et non pas d'une appréciation des actes ordinaires de la vie courante d'un individu quelconque (in abstracto).
Lorsqu'il estime que le malade (ou le blessé) ne rentre pas dans le champ de la majoration tierce personne, il doit, notamment par signalement au service social et/ou contact avec le médecin traitant, orienter la réponse aux besoins vers des solutions plus appropriées (Allocation Compensatrice, Service de Soins Infirmiers à Domicile pour des besoins médicalisés, ...).
1.2 - La date d'effet des nouvelles modalités relatives à la majoration tierce personne .
La victime peut formuler une demande relative à l'attribution de la majoration tierce personne à tout moment.
Dans ces conditions, toutes les victimes présentant une incapacité permanente d'au moins 80 % sont concernées par les nouvelles dispositions quelle que soit la date de fixation de leur taux d'incapacité permanente et son recevables à présenter une demande de majoration tierce personne. Il appartient à ces victimes d'en effectuer une demande qui sera transmise à l'échelon médical pour examen, y compris dans les cas où un refus a déjà été notifié.
Le point de départ de la majoration de rente pour attribution d'une tierce personne attribuée sur la base d'un taux de 80 %, prend effet à la date de dépôt de la demande d'attribution de la majoration tierce personne.
Toutefois, les prestations y afférentes ne sauraient être versées pour une période antérieure au 31 décembre 2002, date d'effet du décret.
II - Les rentes d'ayants droit
Dans un premier temps, l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a modifié l'article L. 434-8 du Code de la sécurité sociale en y intégrant en qualité de bénéficiaires de rentes d'ayants droit, le concubin ou la personne liée par un acte civil de solidarité.
Il a en outre :
- précisé que lesdites dispositions étaient applicables aux accidents survenus à compter du 1er septembre 2001,
- majoré les rentes d'ayants droit pour les accidents survenus à compter du 1er septembre 2001 et ce « jusqu'à l'intervention du décret en Conseil d'État ».
Les modalités précitées ont été précisées à la faveur de la circulaire CNAMTS-DRP no 70-2002 du 7 mai 2002.
Il était néanmoins indispensable de poursuivre la réforme en harmonisant certaines des dispositions réglementaires et la loi.
Le décret apporte des mesures concernant d'une part le conjoint, le concubin ou le bénéficiaire du PACS, d'autre part les enfants.
2.1 - Les mesures nouvelles en faveur du conjoint, du concubin ou du bénéficiaire du PACS.
La nouvelle rédaction de l'article L. 434-8 du Code de la sécurité sociale imposait la modification de l'article R. 434-11 dudit Code.
L'article R. 434-11 modifié précise « la fraction de salaire annuel de la victime qui sert de base à la rente prévue au premier alinéa de l'article L. 434-8 en faveur du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin est fixée à 40 %. La durée mentionnée au même alinéa est de deux ans. » (1ère alinéa) « au deuxième alinéa, les mots 30 % sont remplacés par les mots 40 % ».
La nouvel article R. 434-11 du Code de la sécurité sociale :
1. Intègre le partenaire du PACS et le concubin en qualité de bénéficiaires d'une rente d'ayant droit.
2. porte à 40 %, au lieu de 30 % antérieurement, la fraction du salaire annuel servant de base au calcul de la rente.
3. précise que la durée de la vie commune pour l'ensemble des bénéficiaires est de deux ans.
La durée de vie commune de deux ans existait déjà pour le conjoint lorsque le mariage était postérieur à l'accident. Elle a été étendue fort logiquement aux situations visant le pacte civil de solidarité et le concubinage (L. 434-8 et R. 434-11 du Code de la sécurité sociale).
4. Le deuxième alinéa de l'article R. 434-11 modifié précise que le minimum de la rente viagère en faveur du nouveau conjoint de la victime ne peut être inférieur à la moitié de la rente de 40 % (au lieu de 30 %).
Il convient de rappeler que dans le cas de séparation de corps ou de divorce, le conjoint ou l'ex conjoint survivant peut bénéficier sous certaines conditions d'une rente viagère. Selon le reste, le nouveau conjoint a droit prioritairement à une rente viagère égale à la moitié de la rente. Avant l'intervention du décret, il s'agissait de la moitié de la rente de 30 % (application combinée des articles L. 434-8 2ème alinéa et R. 434-11).
Désormais, la rente du conjoint ne pourra être inférieure à la moitié de la rente de 40 %.
2.2 - Les mesures nouvelles en faveur des enfants
La limite d'âge pour bénéficier du paiement de la rente d'ayant droit est fixée à 20 ans dans tous les cas
L'ancienne rédaction de l'article R. 434-16 du Code de la sécurité sociale fixait l'âge limite à 16 ans pour le paiement des rentes d'ayants droit tout en permettant dans certains cas de porter l'âge limite de 17 à 20 ans selon la situation personnelle de l'enfant.
Désormais, les rentes doivent être payées jusqu'aux 20 ans de l'enfant quelle que soit sa situation personnelle (y compris en cas de salariat).
En conséquence, il n'est plus indispensable d'adresser chaque année le « justificatif du droit à rente » pour ce qui est de la vérification de la situation des enfants au regard de leur cursus. Ce document est appelé à faire l'objet d'une modification pour une mise en conformité avec les nouvelles règles.
· Les nouveaux taux des rentes dues aux enfants
L'article R. 434-16 modifié consacre les nouvelles modalités d'indemnisation en faveur des enfants introduites également par la loi de financement de sécurité sociale pour 2002.
- 25 % du salaire pour les deux premiers enfants (au lieu de 15)
- 20 % du salaire par enfant au-delà de deux (au lieu de 10)
- 30 % du salaire pour les orphelins de père et de mère (au lieu de 20)
2.3 - La date d'effet des nouvelles dispositions
La date d'effet concernant les nouveaux bénéficiaires :
La date d'effet des dispositions relatives aux nouveaux ayants droit ainsi qu'aux nouveaux montants de rente a été prévue par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.
Le législateur a souhaité que les dispositions bénéficient aux victimes de la catastrophe AZF de Toulouse. Il a donné un effet aux nouvelles mesures pour les accidents survenus à compter du 1er septembre 2001.
La fait générateur permettant de payer la rente aux nouvelles catégories d'ayants droit est l'accident.
Il n'est donc pas possible de régler une rente d'ayant droit à un concubin ou à un titulaire de PACS pour un accident antérieur au 1er septembre 2001.
La date d'effet concernant les nouveaux taux :
En sus des précisions apportées par la loi, l'intervention du décret en Conseil d'État, permet d'appliquer les nouveaux taux à l'ensemble des rentes servies à la date d'effet du décret soit le 31 décembre 2002, ce quelle que soit la date de l'accident.
En conséquence, les rentes versées au titre d'accidents ou de maladies antérieures au 1er septembre 2001, bénéficient de la majoration des taux à la date d'effet du décret.
La date d'effet de la limite d'âge à 20 ans :
Toutes les rentes servies pour les enfants sont concernées par la nouvelle limite d'âge. Il peut s'agir des rente nouvellement attribuées ainsi que des rentes en cours de paiement.
De même, il conviendra de reprendre le paiement des rentes ayant cessé d'être servies alors que l'ayant droit n'avait pas atteint l'âge de 20 ans au 31 décembre 2002.
La reprise du paiement devra être effectuée sur la période entre le 31 décembre 2002 et les vingt ans de l'enfant.
III - Diverses précisions relatives aux rentes d'ayants droit
Les nouvelles dispositions ont suscité un certain nombre de questions de la part des caisses primaires.
3.1 - La fin du paiement de la rente d'ayant droit .
Il m'a été demandé si les situations ci-après devaient mettre fin au paiement des rentes d'ayants droit :
· Cas où un concubin vit une nouvelle situation de concubinage, se marie ou conclut un PACS.
· Cas où un conjoint bénéficiaire d'une rente d'ayant droit au titre de son veuvage vit ultérieurement en concubinage ou conclut un PACS.
La seule référence légale et réglementaire permettant à ce jour de mettre fin au paiement de la rente concerne le conjoint.
En effet l'article L. 434-9 du Code de la sécurité sociale qui n'a pas été modifié dispose qu'en cas de nouveau mariage le conjoint survivant cesse d'avoir droit à la rente.
En l'absence d'intervention du législateur dans les autres cas, je précise qu'il convient de continuer de servir la rente dans les situations précitées.
3.2 - Dispositions relatives au complément de rente
Le conjoint survivant a droit à un complément de rente de 20 % lorsqu'il atteint 55 ans ou, avant cet âge en cas d'atteinte d'une incapacité de travail général (cf. L. 434-8-5ème alinéa et R 243-11 3ème alinéa du Code de la sécurité sociale).
Le règlement de ce complément nécessite quelques précisions :
· Le concubin ou le bénéficiaire du PACS peuvent-ils prétendre au bénéficiaire du complément ?
Les textes précités à savoir l'article L. 434-11 3ème alinéa, au profit du conjoint, est de 20 %.
Dans ces conditions toutes les rentes justifiant du versement du complément sont de 60 % (40 % au titre de la rente d'ayant droit auxquels il convient d'ajouter 20 % au titre du complément).
L'ensemble des rentes payées à compter du 31 décembre 2002 sont concernées par cette modalité.
3.3 - La date à prendre en compte en cas de maladie professionnelle
La loi du 21 décembre 2001 a prévu de prendre comme date d'effet à appliquer aux nouveaux bénéficiaires et aux nouveaux taux, celle relative aux accidents survenus à compter du 1er septembre 2001, ce dans l'attente du décret à paraître pour la généralisation des mesures.
Conformément aux dispositions de l'article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale le dispositif doit s'appliquer aux maladies professionnelles.
Ainsi, la date à retenir est celle du certificat médical qui fait le lien entre la maladie et l'activité professionnelle. Cette date est assimilable à celle de l'accident.
Elle permet le paiement rétroactif des prestations au 1er septembre 2001 et d'examiner le droit des concubins et bénéficiaires du PACS à cette date.
Je reste à votre disposition pour toute question complémentaire relative à l'application de ce dispositif.
Annexe No 1
Loi no 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 (1)
ANNEXE No 2
Décret no 2002-1555 du 24 décembre 2002
relatif à l'indemnisation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles et de maladies professionnelles et de leurs ayants droit et modifiant le code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d'État)(2)