Avez au cours de votre travail réalisé certains des travaux cités ci-dessous et à quelle fréquence (jamais, occasionnellement, régulièrement pendant une période ou un emploi) 

1. Avez vous manipulé de l'amiante ou des matériaux en contenant, quelle qu'en soit la forme: vrac, tissus, tresses, cordons, toiles, …?
2. Avez vous utilisé des protections contre la chaleur: vêtements, gants, tabliers, toiles, plaques, coussins ou matelas, …?
3. Avez vous fait des travaux d'isolation, de calorifugeage, de flocage ?
4. Avez vous fait des travaux d'entretien ou de réparation sur des matériels chauds (chaudières, fours, étuves, moteurs, turbines, …)
5. Avez vous eu à effectuer des interventions sur des matériaux isolés, floqués ou ayant été préalablement décalorifugés (plafonds, gaines de tuyauterie, …)
6. Avez vous fabriqué ou réparé des mécanismes de freinage ou d'embrayage?
7. Avez vous usiné (percé, meulé, découpé, …) du fibrociment pour couvertures , conduite d'adduction d'eau, gaines techniques, …
8. Avez vous travaillé à proximité immédiate et éventuellement dans des lieux de travail restreints, de collègues de travail manipulant de l'amiante pour des opérations de calorifugeage ou décalorifugeage, de flocage ou toute autre opération sur des matériaux à base d'amiante émettant fortement de la poussière?

(Extrait du rapport du groupe d'experts mis en place par
la Direction des Relations du Travail - novembre 1999

[Annexe 3 doc 4])